Открыто до 20:00
NotaBene - медицинский многопрофильный центр
г. Пушкино
ул. Московский пр-т, д. 56
ежедневно 8:00 — 20:00
г. Пушкино
ул. Московский пр-т, д. 56
ежедневно 8:00 — 20:00
NotaBene - медицинский многопрофильный центр

Договор на оказание платных медицинских услуг

ДОГОВОР №

на оказание платных медицинских услуг

(далее Договор)

г.Пушкино

Общество с ограниченной ответственностью «Нота Бене» в лице Генерального директора Фурман С.Б., действующего на основании Устава (ОГРН 1205000058670 от 17 июля 2020 года, выданное  межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 23 по Московской области; лицензия № ЛО41-01162-50/00637352 от 11 января 2023 г.), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и                                                                                          , именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель обязуется предоставить Пациенту платные медицинские услуги (далее медицинские услуги), предусмотренные лицензией, в соответствии с Прейскурантом, действующим на день оказания услуг, а Пациент обязуется их принять и своевременно оплатить в соответствии со счетом-реестром предоставляемых услуг.

1.2. Исполнитель по медицинским показаниям устанавливает характер, сроки и объем медицинских услуг. Все медицинские услуги оказываются Исполнителем на возмездной основе.

1.3. Пациент ознакомлен и согласен с действующим Прейскурантом на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке.

1.4. При исполнении настоящего Договора стороны руководствуются действующим российским законодательством, регулирующим предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

1.5. Пациент ознакомлен с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации   от 04.10. 2012 года № 1006).

1.6. Пациент уведомлен о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в других медицинских организациях.

1.7. Пациент уведомлен, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно оказаться на состоянии здоровья.

1.8. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

 2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Своевременно и качественно оказывать медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора, режимом работы Медицинского центра и перечнем медицинских услуг.

2.1.2. В случае возникновения препятствий для выполнения условий настоящего договора Медицинский центр обязан извещать об этом Пациента.

2.1.3. В процессе оказания медицинской помощи информировать Пациента о необходимых основных и дополнительных лечебно-профилактических и прочих процедурах, необходимых медикаментозных препаратах расходных материалах.

2.1.4.  Вести медицинскую документацию и выдавать Пациенту медицинские документы установленного образца.

2.1.5. Вести учет вида, объема и качества оказанных медицинских услуг, а также средств, полученных от Пациента и/или Заказчика.

2.1.6. Обеспечить Пациенту реализацию прав в соответствии со ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1.Привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по своему выбору.

2.2.2. Отказать в предоставлении медицинских услуг при неисполнении Пациентом и/или Заказчиком Правил внутреннего распорядка Исполнителя, нарушения предписаний и назначений лечащего врача и медицинского персонала, a также нарушения режима работы Исполнителя, при наличии медицинских противопоказаний со стороны здоровья Пациента и состояниях наркотического или алкогольного опьянения Пациента, при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью Пациента.

2.2.3.Обрабатывать и передавать персональные данные Пациента и/или Заказчика в рамках настоящего договора и информировать о состоянии здоровья Пациента в соответствии с Законодательством.

2.3. Пациент обязуется:

2.3.1. Принять и оплатить надлежащим образом медицинские услуги согласно действующему Прейскуранту.

2.3.2. Надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих   исполнению Пациентом настоящего Договора.

2.3.3. Выполнять все назначения лечащего врача и медицинского персонала, а также соблюдать Правила внутреннего распорядка Исполнителя. 2.3.4. До начала оказания медицинских услуг сообщить медицинскому персоналу все необходимые сведения о себе для успешного проведения лечебно-диагностического процесса, в том числе о перенесенных заболевания известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, об употреблении алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ и сообщать другие сведения, необходимые для качественного оказания медицинской помощи.

2.3.5. Являться для получения медицинских услуг в назначенное время. В случае невозможности явки на прием в установленное время извещать об этом администраторов Исполнителя.

2.4. Пациент вправе:

2.4.1.  В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья и проведенном лечения.

2.4.2. Отказаться от медицинских услуг, медицинского вмешательства. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом, а также медицинским работником.

2.4.3. В любое время расторгнуть настоящий договор, письменно уведомив заявлением по образцу о его расторжении, а также при условии оплаты фактически оказанных услуг.

3. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

3.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

 

3.2. С согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и   лечения Пациента.

3.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента или его представителя допускается в целях обследования и лечения   Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2. Исполнитель несет ответственность в размере реального ущерба, причиненного Пациенту неисполнением или ненадлежащим исполнением условий настоящего Договора, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Пациентом условий настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

4.4. Невыполнение медицинских услуг в установленные сроки, связанные с причинами, которые невозможно было предусмотреть при заключении настоящего договора (например, обострение хронических заболеваний Пациента и т.д.), не влекут за собой возникновения ответственности Исполнителя.

4.5. Отсутствие ожидаемого Пациентом результата при обеспечении Исполнителем всех необходимых профессиональных действий, требуемых по характеру обязательств и условиям Договора, не является основанием для признания услуги ненадлежащей.

4.6. При сокрытии Пациентом от Исполнителя информации, имеющей важное (основополагающее) значение для разработки индивидуального курса лечения, и отсутствие у Исполнителя возможности при консультации и обследовании Пациента установить данные сведения, Исполнитель не несет ответственности по требованиям Пациента о возмещении убытков, причиненных здоровью Пациента по указанным выше причинам.

4.7. Сторона, считающая, что ее права по настоящему Договору нарушены, обязана направить другой Стороне письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок не позднее 30 календарных дней с момента получения. После получения неудовлетворительного ответа или неполучения ответа в установленный срок с учетом почтового пробега спорный вопрос решается в судебном порядке в судебном органе по месту нахождения Центра в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

4.8. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, разрешаются Сторонами путем переговоров.  В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут немедленно по инициативе любой из сторон с обязательным предварительным уведомлением друг друга. 5.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

5.4. Все справки для налоговых органов выдаются Исполнителем при наличии оригиналов документов согласно Приказу Минздрава РФ и МНС РФ от 25 июля 2001 г. № 289/БГ-3-04/256 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. № 201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета».

6. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Медицинский центрПациент и/или Заказчик
ООО «Нота Бене» 
(наименование)(ФИО)
Юридический адрес: 141207 Московская область г.Пушкино, ул. Московский пр-т  56.Паспорт серия
Фактический адрес: 141207 Московская область г.Пушкино, ул. Московский пр-т  56.Выдан
E-mail: info@notabene-center.ruДата выдачи
Тел.: 495-109-88-36Код подразделения
ИНН: 5038154217

ОГРН: 1205000058670

Адрес:
ОКПО: 22704575Тел.:
КПП: 503801001
Р/С 40702810802760002664Email:
К/С 30101810200000000593

БИК 044525593

Название Банка: АО «АЛЬФА-БАНК» Г. МОСКВА

______________________(подпись)

 

 

Пациент и/или Заказчик

 

(ФИО)

 

___________________(подпись)

 

Администратор___________________________________

По доверенности №_______от «_____»________________20    г

 

 

В соответствии с Федеральным Законом от 21.11.2011 №323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации

 

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

 

Я,                                                             , проживающий(ая) по адресу:                                                         , добровольно даю свое согласие на оказание мне медицинских услуг в ООО «Нота Бене», при этом:

1. Мне разъяснено, что я могу получить как один, так и несколько видов медицинских услуг.

2. Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося у меня заболевания я могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях.

3. Я проинформирован(а), что имею возможность получить бесплатно медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС).

4. Я проинформирован(а), что в ООО «Нота Бене» не участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и подтверждаю свое согласие на получение медицинской помощи в ООО «Нота Бене».

5. Я информирован(а) о своей ответственности за предоставление неполной, искаженной или ложной информации о своем состоянии, реакциях организма, перенесенных заболеваниях, травмах и других фактах, способных повлиять на результаты выполнения медицинского вмешательства.

6. Мне разъяснено, и я осознал(а), что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат и что при проведении диагностических и лечебных мероприятий, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.

7. Я согласен(-на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может 100% исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в ООО «Нота Бене» не несет ответственности за их возникновение при условии, что услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.

8. Я информирован(а), что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, режима приема препаратов, самолечение могут осложнить процесс лечения и снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

9. Я информирован(а), что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

10. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.04.2012г. № 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих медицинских вмешательств:

– Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

– Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

– Термометрия, тонометрия.

– Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

– Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

– Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

– Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

– Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пикфлуометрия, кардиотокография (для беременных).

– Рентгенологические методы обследования, в том числе рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

– Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

– Медицинский массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические методы лечения

11. Настоящее соглашение мною прочитано, мне разъяснены и мною осознаны все его положения, я полностью понимаю предложенные мне виды медицинских услуг.

12. Я разрешаю ООО «Нота Бене» в соответствии с требованиями статьи 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, о факте моего обращения за медицинской помощью, состоянии моего здоровья, диагнозе заболевания, иные сведения, полученные при моем обследовании и лечении, следующим лицам:

(указывается кому – фамилия, имя, отчество полностью)

13. Я даю ООО «Нота Бене» согласие на предоставление информации о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, состоянии моего здоровья при проведении медицинской экспертизы.

 

Пациент___________________________________/подпись/  ФИО

 

 

Медицинский работник______________________/подпись/ ФИО

 

 

 

  Утверждено:

                                                         Приказом Генерального директора

ООО «Нота Бене» № б/н

от «15» января 2021 года

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

г. Москва

 

1.1. ООО «Нота Бене» (далее — «Организация» и «Положение») определяет порядок использования видеоаппаратуры (и аудиоаппаратуры) и организации системы видеонаблюдения и аудиозаписи в Организации.

 

Камерами открытого видеонаблюдения, установленными:                 Аудиозапись производится:

– в коридорах и холле;                                                                               -на регистратуре и кассе;

– регистратуре и на кассе;

– на входах и выходах помещения;

– по наружному периметру;

– в гардеробе посетителей;

 

1.2. Наблюдение в Организации финансируется за ее счет в целях более эффективного использования имеющихся ресурсов для оперативного решения вопросов общей системы защиты населения, направленной на обеспечение безопасной организации оказания медицинских услуг, поддержание дисциплины и порядка в медицинском учреждении, контролем качества оказания медицинских услуг, предупреждения возникновения чрезвычайных ситуаций и обеспечения сохранности имущества.

1.3. Настоящее Положение обязательно для работников (сотрудников), пациентов, посетителей и т.п. Организации.

Ознакомлен (-а):

Я,  (ФИО полностью)                                                           ,

(вид документа)

выдан                                               ,  дата                              г.

(кем и когда)

 

(пациент, посетитель и т.д.)                                                 (подпись)                               (ФИО)

 

 

Дополнительные условия доступа

к персональным данным пациента

 

Уполномочиваю ООО «Нота Бене», направлять медицинскую информацию (результатов анализов/отчетов)

по электронной почте

и осуществлять рассылку информационных сообщений

на мобильный номер                                     .

Пациент вправе дать согласие ООО «Нота Бене», на направление результатов медицинских исследований (результаты анализов), медицинские отчеты, информационных сообщений, связанных с оказанием медицинских услуг, и на рассылку sms сообщений с информированием по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг, в том числе, но не исключительно, о подтверждении (об отмене или изменении) даты и времени записи на приём к врачу, о готовности результатов исследований и т.п.

 

Я осведомлен(а), что сведения по адресу электронной почты будут направляться через публичную сеть Интернет (Оператор не гарантирует безопасность связи от несанкционированного доступа) и поступать на незащищенные электронные адреса представителя, в связи с чем, отправитель (Оператор) не может нести ответственность за несанкционированный доступ к таким сведениям третьих лиц.

 

__________________

подпись                              расшифровка подписи

Обратный звонок
Заполните форму и мы свяжемся с Вами

    Записаться
    Заполните форму и мы свяжемся с Вами

      Оставить отзыв

        Врач
        Врач
        Ахтямова Юлия Айсовна
        Лизогуб Сергей Михайлович
        Нуров Сухроб Шарифович
        Обухова Анастасия Александровна
        Стрельцова Валентина Владимировна
        Шестерина Юлия Сергеевна
        Шолупова Елена Николаевна
        Афанасьева Оксана Анатольевна
        Васина Елена Леонидовна
        Архипов Артём Андреевич
        Венедиктов Петр Михайлович
        Валова Елена Григорьевна
        Давлетшин Руслан Гамирович
        Галеева Роза Ахтямовна
        Данилов Владимир Андреевич
        Елизарова Галина Александровна
        Козырева Елена Николаевна
        Корольков Андрей Емельянович
        Кузьменко Наталия Сергеевна
        Кулешов Богдан Юрьевич
        Курганская Елена Георгиевна
        Максимова Галина Владимировна
        Музафарова Сусанна Юсуфовна
        Ортыкходжаев Акмалджон Ахрорович
        Проваторова Мария Алексеевна
        Сухова Ирина Николаевна
        Фёдорова Татьяна Михайловна
        Финкель Екатерина Александровна
        Фоминых Алексей Ильич
        Направление
        Направление
        Терапевт
        Гастроэнтеролог
        ЛОР (Оториноларинголог)
        Аллерголог-иммунолог
        PRP-терапия (лечение артроза)
        Невролог
        Флеболог
        Травматолог-ортопед
        Психиатр
        Кинезиолог
        Психолог
        Остеопат
        Хирург
        Подолог
        Кардиолог
        Нейропсихолог
        Массажист
        Эпилептолог
        Нейрохирург
        Психотерапевт
        Ревматолог
        Торакальный хирург
        Педиатр
        Детский невролог
        Детский ЛОР (оториноларинголог)
        Детский психолог
        Кинезиолог детский
        Детский остеопат
        Логопед
        Детский хирург
        Детский эпилептолог
        Детский психиатр
        Детский массажист
        Детский ревматолог
        Медико-психологическое обследование
        Рентген
        Эндоскопия лор органов (носа, горла)
        УЗИ
        ЭЭГ
        ЭКГ
        Эхокардиография
        УЗИ сердца
        УЗИ нижних конечностей
        УЗИ органов малого таза
        УЗИ почек
        Спирография
        Тест Векслера
        Анализы
        Биоакустическая коррекция(БАК)
        Психологическая помощь семьям участников СВО
        Кинезиомассаж
        Дефектолог
        Логопедический массаж
        Мозжечковая стимуляция
        Тренажер Гросса
        Песочная терапия
        Арт-терапия
        FLOORTIME
        Наушники костной проводимости
        Вызов врача-педиатра на дом
        Вызов невролога на дом
        Вызов терапевта на дом
        Вызов врача на дом
        Вызов ревматолога на дом
        Реабилитация детей с ОВЗ
        Изготовление индивидуальных стелек
        Травмпункт
        Детский гастроэнтеролог
        Детский психотерапевт
        Неонатолог
        Детский реабилитолог
        Рентген грудной клетки
        Рентген коленного сустава
        Рентген легких
        Холтер на сердце
        ЭЭГ ребенку
        Запуск речи
        Логопедический интенсив
        Программа для детей с аутизмом
        Программа для детей с элективным мутизмом
        Реабилитация при заболеваниях опорно-двигательной системы
        Профориентация
        Психологическое заключение
        Психокоррекция
        Семейный психолог, консультация супружеских пар
        Логоритмика
        Нейропсихологическая коррекция
        Нейропсихологическая диагностика
        Лечебный массаж
        Детский нейропсихолог
        Психологическая реабилитация участников боевых действий
        Зондовый массаж
        Спасибо за ваше обращение
        Мы скоро свяжемся с Вами
        Задать вопрос